08 年NCCN肾癌治疗中国报道

　　08 NCCN肾癌治疗中国报道

　　会议背景：为了使更多中国肾癌领域医生熟悉和了解当今肾癌领域的新的治疗进展，2008年4月26日、27日、29日，美国国立癌症综合网络（NCCN）与其亚洲现有的一家代表EMD公司和拜耳医药保健有限公司精诚携手，分别在北京、上海、广州联合召开了“2008 NCCN肾癌治疗直通中国高峰论坛”。

　　相关链接：NCCN是由21家美国很高等癌症中心组成的学术联盟，代表了美国癌症研究和治疗的很先进水平，其推出的系列临床实践指南已成为全球肿瘤临床治疗的标准和参考，并在中国肿瘤界得到了广泛的认可和应用。

　　北京会场由中国医学科学院hth官网注册 石远凯教授和北京肿瘤医院李鸣教授共同担任大会主席。NCCN现任临床信息出版部高级副总裁Joan S.McClure女士、美国斯坦福大学医学院泌尿外科Benjamin I.Chung博士、中国医学科学院肿瘤医院马建辉教授、北京大学第一医院何志嵩教授以及北京肿瘤医院郭军教授分别做了专题报告。现撷取本次会议精华内容报道如下，以飨读者。

　　1、《NCCN肾细胞癌诊治指南》简介：

　　Joan S.McClure女士首先介绍了不能手术的晚期肾癌NCCN诊治指南。在NCCN指南中，多靶点药物，包括索拉非尼（多吉美）、舒尼替尼被 用于晚期肾癌患者的前列和二线治疗，单靶点药物temsirolimus被 用于预后较差患者的前列和二线治疗，贝伐单抗联合干扰素（IFN）被 为前列治疗方案。然后，McClure女士详细介绍了上述药物在晚期肾癌中开展的多项临床研究结果，以及这些药物被NCCN 做为晚期肾癌治疗的循证医学证据。较后， McClure女士还介绍了一些目前正在进行的临床研究，包括针对存在复发和转移高危因素肾癌患者开展的辅助治疗研究和序贯使用不同靶向药物的临床研究等。这些研究结果将为临床医师使用辅助治疗提供更多的循证医学证据，也有助于临床医师选择序贯治疗方案，从而使晚期肾癌患者获得更长的生存时间和更好的生活质量。

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　　2、《中国肾细胞癌诊治指南》简介：

　　马建辉教授代表中华医学会泌尿外科分会肾癌诊治指南编写组介绍了2008年第一版《中国肾细胞癌诊治指南》。该指南既采纳吸取了欧美国家在肾癌方面诊治的新进展，又结合了中国临床实践的具体情况，从而使该指南在中国具有现实的可操作性，更容易被临床医师接受。该指南将在中国泌尿外科和肿瘤内科中推广使用，以期规范肾癌的诊断与治疗。

　　在晚期肾癌治疗方面，中、大剂量IFN-α或（和）白细胞介素2（IL-2）治疗转移性肾癌的有效率约为15%。其中中、大剂量IFN-α对Motzer评分为低、中危的肾透明细胞癌患者有效。因此结合我国的实际情况， 将中、大剂量IFN-α作为治疗转移性肾细胞癌的基本用药。在中国开展的研究者发起的试验（IIT）证实，索拉非尼可延长患者中位无进展生存期（PFS）至41周，而且该药在中国患者中的安全性良好。在中国应用的1年多来，临床观察到索拉非尼确实给中国患者带来生存益处，加之安全性高，因此在中国指南中亦被 作为晚期肾癌患者的前列和二线用药。

　　其他靶向药物由于没有在中国上市，目前也未在中国人群中开展临床研究，其在中国晚期肾癌患者中的疗效和安全性还不清楚，因此指南未予 。

　　3、肾癌靶向治疗药物不良反应及其处理：

　　目前被美国FDA批准用于肾癌治疗的靶向药物包括：索拉非尼、舒尼替尼、贝伐单抗、temisirolimus。这些药物在治疗晚期肾细胞癌方面疗效显著，但也会引起不同程度的不良反应。常见不良反应包括皮肤毒性（手足皮肤反应、皮疹）、胃肠道毒性、高血压和其他心血管毒性、血液毒性以及甲状腺功能紊乱等。不同药物引起的不良反应及严重程度不同。采用索拉非尼治疗时应注意手足皮肤反应、高血压；使用舒尼替尼应注意心脏毒性、血液毒性和监测甲状腺功能；使用temisirolimus则应注意皮疹、黏膜炎和贫血。

　　在靶向药物不良反应处理上，强调早期监控，及时处理，当部分毒性达到3级时需停药。特别在发生心力衰竭和血小板减少等严重不良反应的情况下，需马上停药，同时积极处理，以防导致严重后果。

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　　4、从循证医学到临床实践：

　　循证医学的3大支柱为：外部证据、临床医师经验和患者价值与意愿，这里所说的外部证据主要指临床试验数据，这三者相互支撑而形成完整的循证医学系统，因此不能偏废任何一方，不能脱离临床实践而单谈外部证据，也不能脱离患者的意愿而空谈循证医学。只有注重循证医学的3大支柱，药物才能从临床研究走向临床应用，从而使患者真正获益。

　　以索拉非尼治疗晚期肾癌为例，索拉非尼治疗晚期肾癌的很高证据等级的外部证据是TARGET研究。该研究是目前全球很大的Ⅲ期、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，循证医学证据分类为Ib级。研究结果显示，索拉非尼治疗晚期肾细胞癌的临床获益率高达84％；与安慰剂比较，索拉非尼可显著延长晚期肾细胞癌患者中位PFS（6个月对3个月，P＜0.000001），并显著延长总生存期（OS，17.8个月对14.3个月，P=0.0287）。

　　TARGET研究结果非常令人振奋，但由于其入组条件严格，很多晚期肾细胞癌患者被挡在研究之外，对于这些患者，索拉非尼的疗效如何？为了回答这个问题，扩大索拉非尼的临床应用，研究者开展了北美ARCCS研究。

　　ARCCS研究纳入了更多临床实践中“真实”的肾细胞癌患者，因此其结果更具临床参考价值。研究显示，无论在所有接受索拉非尼治疗的患者中，还是在前列、二线或二线以上治疗患者中，索拉非尼均显示出一致的临床获益率，分别高达84%、83%和84%。而且ARCCS研究各亚组患者的疗效及毒性数据与ARCCS总体患者相似。亚组包括：前列治疗患者、非透明细胞癌患者、伴有脑转移的患者、既往接受过贝伐单抗治疗的患者和年龄>65岁的患者。值得一提的是，伴脑转移的患者接受索拉非尼治疗过程中无脑出血报告。此外，进入该研究延长试验的前列治疗患者PFS亦获得显著改善，长达35.1周。

　　然而，无论是TARGET研究还是ARCCS研究，都是在欧美人群中进行的临床研究，索拉非尼在中国人群中疗效和安全性如何？在中国开展的IIT研究很好地回答了这一问题。

　　IIT研究是在中国进行的索拉非尼治疗晚期肾细胞癌患者的开放、多中心、非对照临床研究。研究显示，索拉非尼治疗患者的临床获益率达到84.21%，这与TARGET和ARCCS两项研究结果高度一致。此外，IIT研究中患者的中位PFS长达41周，比TARGET研究观察到的24周明显延长。

　　虽然索拉非尼治疗晚期肾细胞癌的疗效显著，但由于其价格昂贵，很多患者因为经济原因无法接受索拉非尼治疗。患者不能接受药物治疗，再好的外部证据，再多的临床经验都是空谈。为了使更多晚期肾细胞癌患者获得索拉非尼治疗，2007年4月拜耳医药保健有限公司与中华慈善总会携手建立了多吉美中国患者援助项目（NCPAP）。晚期肾细胞癌患者在自费接受索拉非尼治疗4个月后，通过临床医师判断，如果患者能从索拉非尼治疗中获益，即可申请免费药物。截至2008年3月底，NCPAP共收到285例晚期肾细胞癌患者的申请，获得免费药物捐助的患者达到254例，此外还有12例低保患者获得完全免费的索拉非尼治疗。

　　因此，从循证医学的3大支柱讲，索拉非尼治疗晚期肾细胞癌既有严格的外部证据（TARGET、ARCCS和IIT），又有在中国上市1年多的临床应用经验，同时NCPAP项目使更多患者获得了免费药物治疗，从而使更多患者获益。这3大支柱相互支撑，形成了索拉非尼治疗晚期肾细胞癌患者的完整循证医学网络。