各级别胶质瘤临床治疗规范

　　胶质瘤是一种原发性脑肿瘤，组织学特点类似胶质细胞。胶质瘤又可以分类为星形细胞瘤，少枝胶质瘤，混合胶质瘤和室管膜瘤。2008年，在加拿大，大约有1450名男性和1100名女性被诊断为原发性脑肿瘤；并有1740例病人死于原发性脑肿瘤。

　　◆证据的级别16

　　证据级别            标准尺度
 
　　1、随机对照试验（或者meta分析）没有明显的局限性
 
　　2、随机对照试验（或者meta分析）有局限性
 
　　3、有大量证据的观察研究（不是随机的临床试验或者cohort研究）

　　其它观察研究（前瞻性的cohort研究，病例对照研究，病例系列报道）
 
　　4、在样本方面数据的量不足或者没有数据，个案报道或者仅仅是临床经验
 
　　◆ 的级别16

　　 级别            标准尺度
 
　　A 强烈 （在大部分情况下可以适合于大部分病人）

　　好处明显大于坏处，证据级别1，2，3
 
　　B 立即 （操作要个体化）

　　好处是否大于坏处尚需评价，证据级别1，2，3
 
　　C 一般 （操作执行可能正确）

　　好处是否大于坏处尚需评价，证据级别3，4 

　　◆低度恶性胶质瘤治疗指南（2008年8月修订）

　　低度恶性胶质瘤是原发性的被WHO分级为I和II级的脑瘤。这些肿瘤起源于星形细胞，少枝胶质细胞，混合性的或者室管膜细胞2。本指南仅仅包括星形细胞瘤，少枝胶质瘤和混合性的少枝星形细胞瘤。

　　低度恶性胶质瘤病人年龄倾向于年轻，年龄介于10岁到40岁之间，大约90%以上的病人表现为癫痫发作3。这些病人通常没有神经系统缺损症状，因而治疗的时机，切除的程度，放疗的时机，化疗的好处和风险都是有争议的话题。对治疗的反应以及生存期通常和肿瘤的组织学类型，肿瘤大小，病人的年龄和病人的一般状况有关4。 

　　指南明细

　　1.  当药物能控制的癫痫是唯一症状的低度恶性胶质瘤患者，在没有出现临床上或者影像上的进展的时候，手术时机可以推迟（证据级别4- 级别C）。

　　2. 有颅内压增高症状者，有神经功能缺损者，有不能控制的癫痫症状者，或者那些临床或者影像上出现进展的病人，在安全的前提下，尽可能做治疗性的切除（证据级别3- 级别B）。

　　3. 在出现临床或者影像上的进展之前，放疗都可以推迟。当施行放疗时，剂量应当控制在45-54Gy之间(证据级别1- 级别A)。

　　4. 进展中的低度恶性胶质瘤患者可以单纯给以放疗（证据级别1- 级别A)。

　　5. 化疗不建议跟放疗联合，因为此种协同和单纯放疗相比，并没有任何好处，反而增加了治疗的毒性(证据级别1- 级别A)。

　　6. 化疗药物如替莫唑胺可以给予那些处在进展中的且含有1p/19q的肿瘤患者（证据级别4- 级别C)。

　　7. 那些有高危险因素的正在进行临床试验的病人，可以给化疗。对于那些未进行临床试验的患者，放疗联合化疗的给予要按照个体化原则来进行。

　　注：低度恶性胶质瘤患者中，高危险因素群体必须满足如下的条件：年龄大于40岁，肿瘤直径大于6cm，肿瘤通过中线，组织分类为星形细胞瘤或者术前有神经系统缺损症状。所谓低危险因素群体：即含有上述的两个一下的特征者。一般的，年龄大约40岁或者未能全切的患者为高危险群体。年龄小于40岁，肉眼全切的患者为低危险群体。

　　下一页：间变胶质瘤治疗指南

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　　◆间变胶质瘤治疗指南（2008年4月修订）

　　根据WHO的组织学分类，胶质细胞肿瘤的III级和IV级被认为是高度恶性胶质瘤5.因为有很低的治好率和极高的死亡率，此类病人应当被鼓励去参加各种合适的探索性的临床试验来改善预后。

　　WHO的III级胶质瘤被称之为间变胶质瘤6。这些肿瘤有如下的特点：中等的细胞密度，中等的胞浆和胞核比例，各种各样的有丝分裂活动以及微血管增殖。间变胶质瘤包括：间变星形细胞瘤（AA），间变少枝胶质瘤（AOD）和间变少枝星形细胞瘤（AOA）。由于自然行为的不同，间变室管膜瘤另作讨论。

　　对高度恶性胶质瘤而言，主要的预后因子包括病人年龄，Karnofsky活动评分，组织类型（少枝，混合性或者星形细胞来源）以及肿瘤级别（WHO III或者IV级）7-15。当要评价任何治疗措施的效果时，这些因素都应该被考虑到。

　　指南明细

　　1.  当影像学上怀疑高度恶性胶质瘤时，手术应当作为起始的治疗手段，目的在于减少肿瘤体积，改善临床症状和获得病理诊断和肿瘤分级。无论如何，在安全条件下优先考虑做很大程度的切除（证据级别2- 级别B）。然而，没有证据支持在病人初始活检之后再去进行更大程度的切除（证据级别4- 级别C）。

　　2.  对于间变少枝胶质瘤患者，应当尝试做治疗性的切除（证据级别1- 级别A）。在初始的活检之后，在部分病例，安全条件下二次手术切除可以考虑（证据级别4- 级别C）。尽可能的去获得肿瘤组织中有无1p和10q染色体缺失的证据，以便提高诊断的准确性和预后判断因素（证据级别1- 级别A）。

　　3.  辅助放疗是术后治疗的标准方案，即分次适形3D外照射，逐渐增大剂量使之达到59.4-60Gy（证据级别1- 级别A）。治疗体积局部即可，无需全脑照射（证据级别1- 级别B）。在标准的放疗中，没有支持照射剂量要大于60Gy的证据（证据级别1- 级别B）。其它分次放疗方案没有被证明更加有效。在临床试验缺乏的情况下，术后替莫唑胺和放疗联合，以及放疗后每月服用替莫唑胺共6个疗程其效果仍然需要验证（证据级别4- 级别C）。然而在积极的评价辅助化疗措施现实中，所有努力的实践都应该包括所有的病人。

　　4.  对于那些大于和等于60岁以上的KPS评分小于70分的患者，可以考虑在有或者没有组织学诊断的情况下只给单纯放疗（证据级别1- 级别A）。

　　下一页：多形性胶质母细胞瘤治疗指南

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　　◆多形性胶质母细胞瘤治疗指南（2008年4月修订）

　　绝大部分新近诊断的胶质瘤是高度恶性胶质瘤。这种胶质瘤包括多形性胶质母细胞瘤和间变星形细胞瘤，此种胶质瘤治好率极低，死亡率极高。胶质母细胞瘤的特点是坏死的出现。其它特点和间变胶质瘤类似：细胞密集，核浆比例失常，各种形态的有丝分裂和微血管增值。

　　指南明细

　　1. 手术通常是第一步的治疗手段，旨在减少肿瘤体积和获得组织学诊断。无论如何，安全前提下，很大程度的切除是很高的手术目标（证据级别2- 级别B）。活检之后是否需要进行大规模的切除依赖于肿瘤的位置和其它因素（证据级别4- 级别C）。

　　2. 辅助的放化疗被认为是手术之后的标准治疗方案。可能情况下，术后给以替莫唑胺为基础的联合的放化疗手段，放疗结束后再继续给以替莫唑胺6-12个疗程（证据级别1- 级别A）。

　　3. 同步和辅助替莫唑胺化疗应当针对那些年龄大于60岁的，KPS评分大于70分的病人（证据级别2- 级别B）。

　　4. 3D适形分次外照射放疗是标准的术后治疗方案，很大剂量60Gy（证据级别1- 级别A）。治疗体积应当是局部脑组织而不是全脑（证据级别1- 级别B）。没有证据支持总剂量必须超过60Gy（证据级别2- 级别B）。其它的放疗手段没有被证明更加有效（证据级别2- 级别B）。

　　5. 对于那些60岁以上的病人，放疗方案可以简化到总剂量40Gy在15次中完成（证据级别1- 级别A）。对于那些年长的评分很差的病人，可以考虑只给放疗，即使没有组织学诊断（证据级别1- 级别A）。

　　6. MGMT的检测在帮助判断预后方面可能有用（证据级别3- 级别C）。

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